ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов

. флюорография (от 26/II - 2012):

Заключение: легкие без видимых очагов инфильтрированных теней; корни структурированы, диафрагма не изменена. Сердечно-сосудистая тень соответствует нормальной конфигурации сердца.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

- основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. ГБ III ст., риск IV.

осложнения: ХСН I ст, ФК I

сопутствующие заболевания: нет.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов - выставлен на основании жалоб больного на жжение за грудиной небольшой интенсивности, иррадиирующее в обе лопатки. Из анамнеза болезни: впервые появились в 2010 году в виде чувства дискомфорта за грудиной при ходьбе до 700 метров, проходящие после отдыха, затем боли стали носить сжимающий характер. С 8/V - 2012 года отмечает ухудшение самочувствия в виде появления жжения за грудиной, усиления одышки, недостаточного эффекта от приема нитратов. Из анамнеза жизни известно, что родители умерли в кардиологическом отделении 4й городской больницы (причины назвать затрудняется). Из результатов лабораторно-инструментальных исследований:

ОАК (от 11/V - 2012):

Гемоглобин (Hb) - 122 г/л;

СОЭ - 35 мм/ч;

Эритроциты - 4,0*1012 /л;

Лейкоциты - 4,8*109 /л;

э - 0;

н - 68;

п - 2;

с - 66;

м - 1;

л - 31;

Тромбоциты - 200*109 /л.

Заключение: анемия, ускорение СОЭ, анэозинофилия.

Биохимический анализ крови (от 11/V - 2012):

Холестерин - 7,0 ммоль/л;

Индекс атерогенности - 5, 36

ЛПНП - 6,8 ммоль/л;

Триглицериды - 2,9 ммоль/л;

ЛПВП - 1,1 ммоль/л;

Креатинин - 92 мкмоль/л;

Мочевина - 5,3 ммоль/л;

АлАТ - 34 Ед/л;

АсАТ - 26 Ед/л.

Заключение: повышение уровня общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов, индекса атерогенности.

Диагноз: ГБ III ст., риск IV - выставлен на основании анамнеза болезни: у больного отмечается повышение АД в течение 10 лет (максимальное АД = 180/мм рт. ст., «рабочее» АД = 140-130/мм рт. ст.). При повышении АД наблюдается головная боль пульсирующего характера, головокружение. Была проведена ЭКГ 10/V - 2012, в заключении: синусовый ритм, ЧСС = 80 уд/мин. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. В I, V4, V6 сегмент ST на изолинии, зубец Т слабо отрицателен. В aVL зубец Т изоэлектричен, сегмент ST на изолинии. В V3 сегмент ST на изолинии. В V7 зубец Т изоэлектричный.

По шкале оценки клинического состояния при ХСН мы имеем 2 балла (1 балл - одышка при нагрузке, 1 балл - уровень САД 100-120), что позволяет нам выставить ХСН I ст, ФК I.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

У данного больного проводится с инфарктом миокарда.

Жалобы:

ИМ

Боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам, давящего, жгучего, душащего или раздирающего характера с локализацией за грудиной с возможной иррадиацией в плечо, шею, руки, спину, эпигастральную область

У данного больного

Жжение за грудиной небольшой интенсивности, иррадиирующее в обе лопатки, на одышку при ходьбе (боли и одышка возникают при ходьбе до 250 метров), исчезающую во время отдыха; на головную боль сжимающего характера.

Данные объективного обследования

ИМ

Температура тела 37-380С, бледность кожных покровов, гипергидроз, возбуждение, расширение границ сердца, глухие тоны, ритм галопа, систолический шум на верхушке. Артериальная гипотония, аритмии.

У данного больного

Температура тела - 36,60С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, обычной влажности. ЧСС=110 уд/мин, АД = 110/70 мм рт. ст. Смещение влево границ относительно тупости сердца. Тоны сердца приглушены, легкий систолический шум на верхушке.

Лабораторно-инструментальное исследование

ИМ

ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия ускорение СОЭ. Гипергликемия, уменьшение альбуминов, повышение альфа- и гамма-глобулинов, фибриногена, серомукоида.

Появление СРБ. Повышение АлАТ, АсАТ, КФК - МВ, ЛДГ 1,2, тропонинов I и T, Миоглобина. Нередко повышение остаточного азота в крови.

ЭКГ: патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS (некроз); дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом T или переходящий в отрицательный зубец T (повреждение); отрицательный симметричный зубец T (ишемия)