ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.:

Год рождения:

Место работы:

Профессия:

Домашний адрес:

Дата и время поступления: 10/V - 2012

Доставлен по направлению бригады скорой помощи в срочном порядке.

Диагноз при направлении: ИБС. Прогрессирующая стенокардия

Диагноз клинический:

основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. ГБ III ст., риск IV.

осложнения: ХСН I ст, ФК I

сопутствующие заболевания: нет.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении больной предъявлял жалобы на жжение за грудиной небольшой интенсивности, иррадиирующее в обе лопатки; на одышку при ходьбе (боли и одышка возникают при ходьбе до 250 метров), исчезающую во время отдыха; на головную боль сжимающего характера.

На момент курации больного беспокоило чувство дискомфорта в области сердца.

ANAMNESIS

MORBI

Впервые боли за грудиной стали беспокоить больного в 2010 году, вначале в виде чувства дискомфорта при ходьбе до 700 метров, проходящие после отдыха, затем боли стали носить сжимающий характер. Больной отмечает повышение АД в течение 10 лет (максимальное АД = 180/мм рт. ст., «рабочее» АД = 140-130/мм рт. ст.). При повышении АД наблюдается головная боль пульсирующего характера, головокружение. В 2010 году обратился в поликлинику по месту жительства, где было назначено лечение препаратами «Нифедипин», «Панангин», которое он соблюдал до настоящего времени. С 8/V - 2012 года отмечает ухудшение самочувствия в виде появления жжения за грудиной, усиления одышки, недостаточного эффекта от приема нитратов. 10/V - 2012 года был доставлен бригадой скорой помощи в 14 (кардиологическое) отделение МРКБ.

ANAMNESIS

VITAE

Родился в г. в семье рабочих вторым по счету ребенком. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В школу пошел с 7 лет. После окончания 8 классов получил среднее специальное образование. Затем проходил военную службу в сухопутных войсках. Работать начал с 20 лет по специальности. Из профессиональных вредностей отмечает шум, запыленность, тяжелый физический труд. Женат, имеет сыновей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, домашнее. Сестра и сыновья здоровы. Родители умерли в кардиологическом отделении 4й городской больницы (причины назвать затрудняется). Из перенесенных заболеваний в детстве отмечает простудные, ветряную оспу, во взрослом возрасте - хронический панкреатит, хронический калькулезный холецистит (с 35 лет), хронический гастрит (с 20 лет), МКБ (с 20 лет). Оперативные вмешательства не проводились. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, контакт с инфекционными, высоколихорадящими больными в течение последних недель отрицает. Гемотрансфузии не проводились.

STATUS

PRAESENS

Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Температура тела - 36,60С. Выражение лица спокойное, приветливое. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Походка размеренная, легкая, свободная. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, обычной влажности и эластичности. Сыпи, расчесов, рубцов, шелушения нет. Ногти обычной формы, без расслоения. Волосяные покровы сохранены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, без опухолевидных образований, отеков, величина кожной складки 2 см. Изменения состояния зева отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Пульс симметричный, ритмичный, ЧСС=110 уд/мин, напряженный, повышенного наполнения, дефицит пульса отсутствует. Сосудистая стенка плотная, гладкая, неизвилистая. Пульсация артерий нижних конечностей сохранена. АД= 110/70 мм рт. ст. При осмотре левой половины грудной клетки сердечный горб, сердечный и верхушечный толчок не определяются.

При пальпации верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, высокий, резистентный. Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая - в IV межреберье на 1 см правее правого края грудины;

Левая - в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии;

Верхняя - на III ребре.

Границы абсолютной тупости сердца: