Поверхностный антральный гастрит. Хронический эрозивный бульбит. Острая постгеморрагическая анемия

ФИО: Привалов _

Возраст 37 лет

Дата рождения 19.07.75.

Место работы: Теплосеть

Занимаемая должность: лаборант

Место постоянного жительства: Советский район.

Дата поступления: 15.11.12.

Предварительный диагноз:

Хронический эрозивный гастрит. Стадия обострения. Желудочное кровотечение.

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на постоянную общую слабость, головокружение, сердцебиение в покое и усиливающееся после подъёма на один пролет, появление черного кала, тошноту и отсутствие аппетита в течении 3 дней и боль в эпигастратьной области.

История настоящего заболевания

Больным себя считает с 11.11.12, когда после злоупотребления алкоголем 10.11.12 впервые обнаружил общую слабость, головокружение, боль неопределенного характера в эпигастральной области. Позже присоединились тошнота и отсутствие аппетита.

В целях лечения больной выпил 10 таблеток активированного угля и произвел 2 раза без зондовое промывание желудка (отмечает рвотные массы с примесью крови).

.11.12 обратился к участковому врачу, который направил больного на анализ крови, ЭКГ и ФГС.

При ФГС была обнаружена эрозия желудка. ЭКГ без патологий. При анализе крови гемоглобин равен 70.

.11.12 почувствовал общее ухудшение состояния и вызвал скорую помощь.

На машине скорой помощи был доставлен в хирургическое отделение больницы им. Пирогова. Где ему было проведено исследование ФГС. При исследовании была обнаружена эрозия желудка. После чего больной был направлен в терапевтическое отделение Городской больницы №3.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. Наличие в жилище грызунов отрицает.

Условия жизни удовлетворительные.

Перенесенные ранее заболевания

Оперативные вмешательства отрицает.

Венерические заболевания, болезнь Боткина, туберкулез, гепатит, СПИД отрицает.

Наследственные заболевания, эндокринные расстройства, психические заболевания в семье отрицает.

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции различного генеза отрицает.

История жизни

Родился 19.07.75 в Самаре.

Рос и развивался соответственно возрасту. В детстве переболел ветрянкой. Окончил 9 классов, после чего поступил в техническое училище, после окончания работал сварщиком на стройке. В настоявшее время работает в организации «Теплосеть» техническим лаборантом.

Бытовой анамнез

Бытовые условия и материальный достаток хорошие. Питание не регулярное.

Вредные привычки: курение, алкоголизм и прием наркотиков отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

Данные физических и инструментальных методов исследования

Наружное исследование

Общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, нормостенического типа.

Температура тела 66,7С, вес 96 кг, рост 180 см.

Кожные покровы бледные, депигментация кожи отсутствует, напряжение и эластичность кожи нормальная, степень влажности нормальная.

Сыпь, рубцы, варикозное расширение вен отсутствует.

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век и неба) бледно розового цвета.

Высыпания на слизистых оболочках, налет на языке и миндалинах отсутствуют.

Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно. Толщина кожной складки под углом лопатки 3 см. Отеков нет.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые) не пальпируются.

Мускулатура развита нормально, тонус мышц нормальный, мышцы безболезненны. Кости не деформированы. Акромегалия, «симптом барабанных палочек» и болезненность при поколачивании по костям отсутствуют.

Конфигурация суставов нормальная. Гиперемия, местное повышение температуры кожи в области сустава, болезненность при ощупывании, хруст, флокуляция в суставе отсутствуют.

Движения в суставах активные, свободные.

Исследование нервной системы

Сознание ясное.

Обоняние и вкус сохранены.

Органы зрения: глазные щели одинаковой величины, глазные яблоки подвижные, реакция на свет сохранена.

Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Аккомодация и конвергенция со дружественная. Форма зрачков нормальная - круглая, диаметр 4 мм. Острота зрения нормальная.

Нарушение слуха и вестибулярного аппарата не выявлено.

Мимическая мускулатура, глотание, движение языка без патологий. Речь свободная. Читает и пишет нормально.