Травмы органов брюшной полости

Алгоритм диагностики травм живота

Как показывает опыт, в 15-20 % от общего числа наблюдений проникающих колото-резаных ранений живота травмирования внутренних органов не наблюдается, несмотря на то, что имеется повреждение париетального листка брюшины. Чаще всего такие ранения наблюдаются при нанесении удара колото-режущим орудием, причём с такой скоростью, когда подвижные петли тонкой кишки успевают ускользнуть в сторону от лезвия ножа. При огнестрельных ранениях такие случаи возможны, но их можно считать казуистикой.

У пострадавших с закрытой травмой воздействие механической энергии приводит к повреждению внутренних органов и тканей без нарушения целостности кожных покровов. Наибольшие диагностические трудности возникают именно при ней.

Успех лечения любой патологии, в том числе и абдоминальной травмы, во многом зависит от точной и своевременной диагностики. Крайне важно в кратчайшие сроки установить характер повреждения и определить рациональную тактику лечения. Для этого необходимо быстро и в то же время максимально щадяще провести комплексное обследование пострадавшего, которое включает в себя физикальные, лабораторные, различные лучевые и функциональные методы исследования.

"Первый врач, приглашенный к пострадавшему, должен помнить, что у него три задачи: 1) принять меры против шока; 2) распознать повреждение внутреннего плотного органа - причину внутреннего кровотечения; 3) распознать повреждение полого органа - причину сверхострого перитонита <http://garbuzenko.narod.ru/peritonit.htm>. Он должен также знать, что все повреждения без всякого исключения подлежат компетенции хирурга и требуют крайней неотложности. Прободение ли это кишечника и заражение брюшины, или разрыв плотного внутреннего органа и кровотечение - все равно, в том и другом случае пострадавшему грозит смертельная опасность и минуты сосчитаны" (Генри Мондор).

Если врач осматривает пострадавшего сразу после получения травмы выводы о её тяжести необходимо делать осторожно: первоначальная клиническая картина может быть обманчивой. Исследования в динамике могут помочь установить диагноз и продиктовать решение. Ни под каким предлогом, ни в коем случае нельзя покинуть раненого на целый день, на целую ночь - разве если вы абсолютно уверены, что травма неопасна.

Интенсивность шока не всегда является точным отражением серьёзности повреждения, однако нельзя быть спокойным за больного, если вначале его состояние казалось удовлетворительным. Не переставая бороться с шоком, врач должен стараться подробно осведомиться об условиях, при которых произошёл несчастный случай. Эти сведения иногда настолько полезны, что уже они одни могут продиктовать линию поведения.

Есть два рода закрытых травм живота: вследствие удара и причинённые сдавлением. В первом случае удар приходится по животу или живот наталкивается на ранящие его предметы. Если удар пришёлся по животу необходимо выяснить в каком положении был в это время пострадавший: стоял ли или же его отбросило, и он отлетел от удара. В первом случае ушиб, без сомнения, тяжелее, так как в таких случаях он сопряжён с максимумом травмы; во втором, - возможно, что он легче вследствие некоторого уклонения тела от удара. Необходимо также помнить и об эффекте противоудара, который сказывается при падениях с большой высоты, при падении на ноги, ягодицы.

Направление силы - будь то удар или сдавление, которое могло быть (в порядке уменьшения опасности) перпендикулярным, косым или параллельным, мог быть толчок спереди назад (скверный толчок) или по касательной линии (менее опасный).

Представляет также интерес и место ушиба живота. Прямой удар в живот попадает в почти не защищённую мышечно-апоневротическую завесу. Рама живота несколько солиднее: рёберный край, оба подвздошных крыла. Ввиду этого считают, что есть места чувствительные, опасные (области эпи- и гипогастрия, пупочная), и места лучше защищённые (подреберья, подвздошные впадины, поясница), и, несколько схематизируя, утверждают, что после удара в середину живота чаще наблюдаются перитониты, а после боковых - кровотечения.

Если в процессе сбора анамнеза интенсивность шока ослабела, то лицо потерпевшего розовеет, пульс становится более медленным, правильным и полным, дыхание более спокойным, более глубоким, руки делаются теплее. Этого улучшения ни под каким видом не следует принимать за верное выздоровление. Надо видеть в нём только счастливую передышку, которой следует воспользоваться для методического исследования и анализа симптомов. Первым и неотложнейшим вопросом является наличие внутреннего кровотечения.

Если шок или интенсивность его действительно ослабели, то диагноз будет нетруден. Наоборот, если признаки кровотечения незаметно, без свободного промежутка сливаются с симптомами шока, диагноз за кажущимся отсутствием их будет более шаток.

Пульс, за которым надо всё время наблюдать, снова становится малым, нитевидным, и если раньше его частота была 120', то он ещё более ускоряется. Вместе с тем, после ушиба живота пульс может оставаться даже в течение нескольких часов едва учащённым, в то время как живот больного уже полон крови и ему грозит смертельная опасность. Если ускорение пульса необходимо считать показанием к операции, то отсутствие этого ускорения отнюдь не является противопоказанием, если другие симптомы указывают на то, что операция необходима.