Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при хронической обструктивной болезни легких

В практической медицине антибиотики общепринято являются частью комплексной терапии обострений ХОБ, даже в ситуации, когда клиницисту в каждом отдельном случае трудно выявить и доказать очевидную связь бактериальной инфекции с обострением хронического бронхита. Некоторые практикующие врачи считают, что эффективность применения антибактериальных лекарственных средств для профилактики и лечения обострений ХОБЛ доказана только в тех случаях, когда имеются признаки инфекционного процесса, такие как лихорадка, лейкоцитоз, изменения при рентгенографии, а также микробиологические доказательства инфекции дыхательных путей (специальное получение которых для амбулаторных больных авторы считают не отвечающим соотношению стоимость/эффект). Вместе с тем рекомендации предусматривают назначения превентивных курсов антибактериальной терапии для больных с "привычными" обострениями в зимний период.

Сформулированы следующие показания к назначению антибактериальных лекарственных средств при обострениях ХОБ:

больные с тяжелым обострением хронического бронхита.

больные с среднетяжелым обострением хронического бронхита:

при обострениях I типа и обострениях, проходящих с появлением гнойной мокроты;

при наличии тяжелой интеркуррентной патологии, пожилые, ослабленные пациенты;

при наличии в анамнезе тяжелой или часто рецидивирующей бактериальной инфекции (например, с сезонными обострениями в течение нескольких лет).

пенициллин лекарственное средство легкое

- больные с признаками снижения иммунитета; пациенты, постоянно принимающие стероиды (особенно при системном применении ГКС).

больные с дополнительными (помимо ХОБ) факторами нарушения дренажной функции дыхательных путей (например, бронхоэктатическая болезнь).

В большинстве случаев антибактериальная терапия проводится в два этапа. Первоначально проводится эмпирическая антибактериальная терапия (до выявления возбудителя), при этом выбор препарата определятся представлениями клинициста о возможной этиологии обострения и базируется на данных эпидемиологических исследований и данных изучения сравнительной эффективности антибактериальных средств у какой-либо категории больных.

Для пациентов, тяжесть состояния которых не требует госпитализации, не следует рекомендовать подбор антибиотиков по результатам микроскопии препаратов мокроты или проведения культуральных исследований. В этом случае подбор антибактериального лекарственного средства проводится только эмпирически. Но в то же время адекватный уровень стационарного лечения не может быть достигнут при отсутствии этиологической (микробиологической, серологической) диагностики.

После определения возбудителя (обычно на 2-3-е сутки лечения) клиницист должен критически оценить результаты микробиологического исследования и эффективность проведенного эмпирического лечения. Последующий выбор препарата для антибактериальной терапии показан только в случае клинической неэффективности предыдущей терапии, или когда микробиологическое исследование позволяет произвести адекватную замену на препарат с меньшим числом нежелательных эффектов или более узким спектром.

Доказано, что далеко не во всех случаях обострение хронического бронхита может быть связано с бактериальной инфекцией, причем имеется возможность спонтанного выздоровления (особенно при нетяжелых обострениях заболевания). В спорных случаях (когда роль неинфекционных факторов обострения клинически кажется превалирующей, а течение обострения не относится к числу тяжелых) можно отсрочить начало антибактериальной терапии на 1-3 суток, то есть до получения достаточно веских данных микробиологического исследования и выявления дополнительных (лабораторных) критериев инфекционного процесса (см. выше).